Rastiturmatutkinta eli Miksi laitoin rastin väärään paikkaan?

Onnettomuusraportti
Tapaus Pöllömäki
24.5.2023

1. Yleistä

SAKKI O WEEK:llä tuli virhe ratamestarille. Rasti oli väärässä paikassa. Olen vuosien varrella sijoittanut kartalle ja vienyt maastoon noin tuhat rastia. Silti sijoitin rastin väärään paikkaan. Yritän tässä selvittää miten niin pääsi käymään. Tämä ei siis ole Lentoturmatutkinta vaan Rastiturmatutkinta.

Minulla ei ole käytössä ns. mustia laatikoita eli flight data recorder (FDR) -laitetta eli lentoarvojen tallenninta eikä cockpit voice recorder (CVR) -laitetta eli ohjaamon äänitallenninta. Minulla on läjäpäin erilaisia tiedostoja onnettomuuspaikalta, kaikki turmassa mukana olleet selvisivät hengissä ja kävin onnettomuuspaikalla tutkimassa tilannetta. Materiaalia tapahtuneen selvittämiseen on siis olemassa riittävästi.

Onnettomuus tapahtui maantaina 22.5. klo 10-12 välisenä aikana ja se havaittiin keskiviikkona 24.5. noin klo 17.15 paikallista aikaa.

Useat silminnäkijät havaitsivat onnettomuuden ja raportoivat siitä heti ratamestarin nähtyään. Tapahtumalla oli useita todistajia, osa heistä huipputodistajia, joten onnettomuus oli kiistaton.

2. Taustat onnettomuuspaikasta

Kartta on tehty kesällä 2022 eli vajaa vuosi ennen onnettomuutta. Onnettomuuspaikkaa ja sen välitöntä lähimaastoa ei ole tarvinnut päivittää onnettomuusvuonna - toisin kuin alueen muita osia.

Maasto on kartoitettu käyttäen apuna GPS-paikannusta, eli kaikki pistemäiset ja viivamaiset kohteet sekä alueiden selvät rajat on paikannettu maastosta noin 5 m tarkkuudella. Tätä tarkkuutta voidaan pitää riittävänä perusteena sille olettamalle, että pistemäiset kohteet ovat oikeilla paikoilla. Suunnistuskartassa tärkeämpää kuin kohteen absoluuttinen sijainti, on kohteiden sijainti suhteessa toisiinsa. Kaikki kohteet kartalla eivät ole niiden todellisilla paikoilla, sillä karttakuvaa on vääristettävä, jotta siitä saadaan selkeämpi ja luettavampi. Kohteiden sijoittaminen tapahtuu siten, että kartoittaja menee kohteen viereen tai sen päälle seisomaan ja tallentaan paikan karttaan. 

Onnettomuuspaikalla on loivassa rinteessä kiviä, kiviryhmiä ja tervahauta. Kartassa on vain yksi tervahauta, vaikka todellisuudessa maastossa niitä on kaksi. Syy toisen tervahaudan puuttumiseen on yksinkertaisesti siinä, että kartoittaja ei ole havainnut sitä. Kartoituksen maastotyössä ei kävellä joka ikistä neliömetriä läpi. Maan pinnan tason lähellä ja sen alapuolella oleva kohde on yksinkertaisesti jäänyt huomaamatta. Maastossa on varmasti useita tavallisia kuoppia, joita ei ole kartalla. Varsinkin maaston pohjoisosassa on paljon kaivettuja kuoppia.

Tarkempi onnettomuuspaikan tutkinta osoitti, että kartalle kuvatut kohteet ovat oikeassa suhteessa toisiinsa. Vaikka yksi tervahauta puuttuu kartasta, kartta pitää paikkaansa muilta osin. Katso kuvat kohdassa 10.

3.Tapahtumat ennen onnettomuutta

Ratasuunnitelmat tehtiin ensin tietokoneella eli Purple Pen 3.4.1 64-bit versiolla. Koska maasto oli tuttua, ratojen yleisten linjausten ja oletettujen reitinvalintojen lisäksi rastipisteet valitiin jo alustavasti tässä vaiheessa niin oikeille paikoille kuin mahdollista. Koska tapahtumaviikon aikataulu oli erittäin tiukka (myös muiden kuin suunnistukseen liittyvien tehtävien osalta) rastipisteet päätettiin käydä merkitsemässä tähän tapahtumaan noin viikkoa etukäteen maastoon. Näin rastien viejä selviäisi urakastaan mahdollisimman nopeasti juuri ennen tapahtuman alkua.

Mikäli aikataulutus olisi ollut tapahtumapäivänä väljelmpi, rastit olisi viety tapahtumapäivän aamuna tai edellisenä iltana. Ja koska maasto oli tuttua (kartantekijä = ratamestari = rastien viejä) rasteja ei todennäköisesti olisi merkitty siinä vaihtoehdossa etukäteen maastoon, vaan rastit olisi viety pelkästään karttaa apuna käyttäen. Olisiko onnettomuus tapahtunut tässä tapauksessa? Sitä emme saa koskaan tietää.

4. Rastipisteiden maastoon merkitseminen

Rastipisteet merkittiin maastoon punakeltaisella kuitunauhalla. Samaa nauhaa käytetiin myös lyhyimmän eli D-radan yhden rastivälin viitoitukseen. 

D-radalla yksi rasti oli siirrettävä toiseen paikkaan pois alkuperäiseltä paikaltaan. Syy: harvennushakkuun aiheittamat jäljet maastossa. Lisäksi viitoituksen paikkaa oli hieman muutettava, koska tien varteen oli tullut isoja puupinoja. Nämä muutokset maastossa eivät edesauttaneet onnettomuutta, mutta olivat edesauttamassa sitä päätöstä, että kaikki rastipisteet käydään merkitsemässä maastoon ennakolta. Alueella on kevään aikana ollut useampaan otteeseen metsäkoneita ja maastossa on nähtävissä useiden tulevien leimikoiden rajamerkintöjä. Mahdollisuus siihen, että muitakin rastipisteitä olisi jäänyt hakkuiden "alle" oli olemassa.

Sivuhuomautus: SAKKI O WEEK'in torstain 25.5. erikoispitkänmatkan ratojen rasteja ei merkitty etukäteen maastoon, eikä rastipisteitä käyty edeltä käsin edes tutkimassa. Kaikki suunnittelut ja tulostukset oli tehty siis 100 % valmiiksi etukäteen ja maastoon mentiin ensimmäisen kerran vasta edeltävän päivän aamuna kun rastikalustoa vietiin paikalleen. Tässä tapahtumassa oli toki valittu selvempiä rastipisteitä eikä esim. pistemäisten rastipisteiden rastilipun sijaintia (määritteiden sarake G) ollut määritelty lainkaan.

5. Onnettomuusrastin merkintä maastoon

Onnettomuusrasti oli alkuperäisissä suunnitelmissa kivi. Kun paikkaa oltiin merkitsemässä, kyseinen kivi ei vaikuttanut "hyvältä". Kiven vieressä on tervahauta, joka on selvä. Rastin paikan tarkistuksen rutiineihin kuuluu varmistaa sen sijainti kahdella ei tavalla tai kahdesta eri suunnasta. Rinne nousi tervahaudan etelä-kaakkoispuolella ja kaikki paitsi yksi kivi ovat rastin eteläpuolella. Päätös: siirretään rastipiste selvään tervahautaan eikä käytetä kiveä, joka ei näytä selvältä. Onnettomuus oli tapahtunut. Tarkempi analyysi kohdassa 10.

6. Rastikaluston vienti maastoon

Rastipisteellä oli ns. tikkuleimasin, nro 150. Leimasin on kiinnitetty pieneen levyn palaan, joka puolestaan on on kiinnitetty lasikuituiseen aitapylvääseen. Rastilippu on kiinni pylvässä olevassa aitalangan pitimessä.  Rastin vienti suoritetaan niin, että parkkipaikalta siirrytään mahdollisimman ripeästi rastipisteelle. Havaitaan punaoranssi merkintänauha, repäistään nauha irti, painetaan valmiina oleva rastirakenne maahan. Tarkistetaan kartan määritteistä, että leimasimen koodi on oikea. Siirrytään seuraavaan kohteeseen.

Tässä vaiheessa rastipisteen oikeellisuutta ei siis enää tarkisteta.

7. Onnettomuuden havainnointi

Onnettomuusrasti oli A- ja B-ratojen ensimmäinen rasti. Rastiväli oli 640 m kartalla (oikeaan rastipisteeseen, jossa rastilippua ei ollut). Oikean ja väärän rastipisteen väliä oli 22 m. Tulosuunnasta ensin oli oikea rastipiste ja sen takana väärä rastipiste, jossa lippu.

Noin kolmannes, niistä maalliin saapuneista, joille ei etukäteen kerrottu asiasta, ilmoitti onnettomuudesta. Koska oikea ja väärä rastipiste sijaitsivat näin lähellä toisiaan, osa suunnistajista osuu väärälle rastilipulle suoraan sattumalta. Tämä johtuu lajin luonteesta eli siitä, että jokainen valitsee hieman eri kohdan maastossa etenemiseen kun paikalla ei ole selvää rastille johdattavaa kohdetta (polku, oja, kuviraja tms.)

Osa suunnistajista ei havaitse virhettä. Osa havaitsee virheen, mutta kerro siitä.

Jos väärä rasti olisi ollut tulosuunnassa ensin, harvempi olisi huomannut virhettä.

 

8. Toiminta onnettomuuden jälkeen

Kun onnettomuus oli havaittu ja saatu useamman silminnäkijän vahvistus tapahtuneesta, tehtiin pystypalaverissa päätös vihjata asiasta radoille A ja B lähteville suunnistajille.  Heille kerrottiin, että ykkösrastilla on useita kuoppia ja rastilla on hieman toleranssia. Tarkkaa onnettomuutta ei tämän tarkemmin määritelty tai selitelty tässä vaiheessa. Näin jälkipään lähtijät eivät saaneet ylivoimaista etua niihin suunnistajiin nähden, jotka eivät tienneet onnettomuudesta edeltä käsin.

9. Vahvistus onnettomuudesta.

Rastinhakija teki täysin varman havainnon onnettomuudesta noin klo 20 paikallista aikaa.

Rastilipun sijainti merkitty kuvaan punaisella ympyrällä.

10. Onnettomuuteen johtaneet syyt ja päätelmät niistä

Ihmisen (homo sapiens) yksi selkäytimessä oleva ominaisuus on se, että se yrittää suoriutua kaikesta mahdollisimman helposti. Tämä koskee myös suunnistajien alalohkoa (homo orientecus). Tyyppillinen suunnistettaessa tehtävä virhe on muodostaa ympärillä oleva maasto vastaamaan oletetun paikan karttakuvaa. Käytännössä tämä tarkoittaa seuraavaa tapahtumaketjua: 

● Suunnistaja hukkaa paikkansa eikä tiedä missä tarkalleen on. Hän tietää sijaintinsa likimääräisesti.
● Hän katsoo karttaa olettamastaan sijainnista, ja yrittää löytää maastosta vastaavat kohteet.
● Jos ja kun halutut kohteet näyttävän löytyvän maastosta, suunnistaja päättää olevansa siinä kohtaa kartalla.
● Hän olettaa nyt maaston ja kartan olevan yhtäpitävät ja jatkaa suoritustaan - kohti mahdollisesti suurempaa virhettä.

Parempi menetelmä olisi katsoa ensin mitä maastossa on. Maasto pitää aina paikkansa, koska maasto on se mikä siihen on jääkauden jälkeen asennettu.

Vasta tämän jälkeen suunnistajan pitää etsiä vastaava kohta kartalta ja varmistaa, että vastaavia kohteita ei ole useita tai niitä ei ole ainakaan lähellä.

Edellä kuvattu väärä toiminta tunnetaan sanonnasta: "Laitetaan kartta ja maasto vastaamaan". Toki ensinmainittukin paikantaminen toimii, mutta pitää olla todella huolellinen eikä saa hyväksyä paikkaa pelkästään sen perusteella, että se näyttää samalta kuin kartan oletettu paikka.

Näin pääsi tapahtumaan myös Pöllömäen onnettomuudessa. Kartta ja maasto laitettiin vastaamaan.

Sivuhuomautus: Tälle edelläkuvatulle toimintatavalle on todennäköisesti olemassa psykologiassa määritelty termi. Onnettomuustutkintalautakunta (=minä) kutsun sitä oikeellisuusharhaksi. Joku saattaa pitää tätä keittiöspykologiana. Miksi? Miksi maallikopsykologin toimintaa halveerataan liittämällä sen eteen sana 'keittiö'? Eihän näin tehdä muidenkaan alojen kanssa. Jos maallikko istuttaa kukkasipuleita, ei hänen sanota olevan keittiöhortonomi. Kakkua leipovaa maallikkoa ei sanota keittökondiittoriksi. Autoaan korjaavaa maallikkoa ei kutsuta keittiömekaanikoksi. Mikä on siis keittiöpsykologin keittiö? Yksi poikkeus säännöstä on: sähköasennuksia tekevä maallikko tunnetaan paremmin nimellä ruumis.

Kun rastipisteenä ollut kivi ei tuntunut hyvältä, se johtui yksinkertaisesti siksi, että kivi oli väärä, mutta paikka näytti likimain samalta kuin kartan kuva. Kivi jota yritettiin ensin merkitä rastipisteeksi ei ole kartalla. Kivi on liian matala, vaikka muuten onkin selvästi kivi. Tässä kohtaa hälytyskellon olisi pitänyt soida. Jos kivi ei tunnu hyvältä, miksi se ei tunnu hyvältä? Tätä olisi pitänyt tutkia enemmän, mutta koska suunnistaja (ja myös ratamestari) on laiska, hän menee siitä mistä aita on matalin, ja hän laittoi kartan ja maaston vastaamaan. Hän teki oikeellisuusharhan. Vieressä oleva tervahauta on selvä rastipiste ja siirtämällä rastipisteen siihen, ei tarvitse tuhlata aikaa kivien tunnistamiseen. 

Kivi olisi pitänyt tunnistaa, eikä hylätä tunnetta siitä, että rastipiste ei tuntunut luontevalta. 

Lisäksi pitää muistaa tämä: Jos rastipiste ei tunnu luontevalta, eli joku siinä häiritsee, uuden rastipisteen valinta pitää tehdä kokonaan alusta asti uudestaan. Epäselvää rastipistettä ei saa vain vaihtaa siihen vieressä olevaan ja selvemmältä näyttävään kohteeseen.

Tässä rastilippu oli. Tervahauta on isompi kuin oikean rastipisteen tervahauta.

Oikea rastipiste. Pahoittelen huonoa kuvanlaatua. Aurinko paistoi suoraan päin.

Kummasakin ylläolevassa kuvassa juuri kuvan oikealle puolelle jää isohko kivi ja maasto nousee etuoikealle.

11. Toimenpiteet onnettomuuden jälkeen

Reittihärveliin onnettomuusrastin sijaintia ei korjattu, vaan ratatiedostona käytetiin alkuperäistä tiedostoa. Tästä seuraa se, että reittipiirrokset eivät pidä täysin paikkaansa rastin 150 ympärillä. Mikäli reitin tallettaja ei ole käyttänyt ns. manuaalista kohdistuta tai ei ole väliaikoihin perustustuvassa (=splits based -valinta) asettelussa korjannut reittiään tässä kohdassa, se ei pidä paikkaansa.

Reittihärvelin taustakarttaan lisättiin toleranssimerkintä (kts. kuva alla). Muutamasta kuvaan satunnaisesta valitusta reitistä näkyy, että oikeaa kuoppaa on haettu.

12. Päätökset

SAKKI O WEEK'n säännöissä sanotaan "SAKKI O WEEK on hauska iltarastitapahtuma, johon ei kannata ottaa mukaan tiukkaa pipoa. Yllätyksiin kannattaa varautua, sillä saattaa olla jotain, jota olemme jättäneet vahingossa tai tarkoituksella kertomatta." 

Jury päätti yksimielisesti, että virheen pienuuden ja tapahtuman pöllömäisyyden takia Pöllömäen A- ja B-ratojen tulokset hyväksytään sellaisenaan ja SAKKIOWEEK'in tulokset jäävät voimaan sellaisina kuin ne ovat.

13. Tutkijalautakunnan suositukset

Onnettomuustutkintalautakunta suosittaa seuraavia toimenpiteitä:

1. Rastin paikkaa maastoon merkittäessä, sen paikka varmistetaan vähintään kolmella eri tavalla.

2. Jos rastipisteessä tuntuu pieninkin epävarmuus sen oikeellisuudesta, koko rastipisteen valinta ja merkintä suoritetaan uudestaan, eikä vain vaihdeta pistettä "johonkin siinä vieressä".

3. Useampi eri henkilö tarkistaa rastipisteen sijainin, eli käytetään valvojaa.

4. Vältetään kiirettä ja hätäilyä.